شیخی قرائت کرد؛

جزئیاتی از گزارش کمیسیون بهداشت درباره حادثه آتش‌سوزی کلینیک سینامهر

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در گزارشی جزئیات حادثه آتش‌سوزی کلینیک درمانی سینا مهر تهران و آخرین وضعیت آن و همین‌طور بررسی‌های فنی آتش‌نشانی را تشریح کرد.

کد خبر : 606263

به گزارش گروه سیاست خبرگزاری آنا، زهرا شیخی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در نشست علنی امروز (چهارشنبه ۱۷ شهریورماه) مجلس شورای اسلامی متن گزارش حادثه سوزی کلینیک درمانی سینا مهر تجریش را قرائت کرد که متن این گزارش به شرح زیر است:

هیئت‌رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام‌علیکم؛

احتراماً در اجرای بند (۷) ماده (۴۵) آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش کمیته بررسی فنی و کارشناسی حادثه انفجار و آتش‌سوزی مورخ ۱۰/۰۴/۱۳۹۹ کلینیک درمانی سینا مهر تهران به‌عنوان گزارش مصوب در این کمیسیون جهت قرائت در صحن علنی مجلس شورای اسلامی، تقدیم می‌گردد.

در حین بررسی حادثه و علل ایجاد آن و سپس راهکارهای حل مشکلات بنا بر مأموریت کمیسیون بهداشت و درمان ۱۲ مرکز درمانی شامل بیمارستان و مراکز جراحی محدود در استان‌های تهران و قم موردبررسی قرار گرفت؛ تمام این مراکز پتانسیل‌هایی شبیه مرکز جراحی سینا مهر و حتی بدتر را دارند که ضرورت دارد نظارت مجلس و وزارتخانه‌های مرتبط اعم از بهداشت و وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی به این قضیه به نحوی ورود نمایند تا شاهد تکرار حوادث مشابه مورد فوق نباشیم.

لازم به ذکر است که گزارش مزبور حاصل بررسی‌های کارشناسی بازدیدها و جلسات متعدد با مسئولین ارشد دستگاه‌های ذی‌ربط از قبیل قوه قضائیه، سازمان بازرسی کل کشور، وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی، رئیس شورای اسلامی شهر و شهردار تهران، مدیرعامل سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی تهران، مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی و می‌باشد که در چهار بخش به شرح زیر تنظیم گردیده است:

خلاصه وضعیت فعلی پرونده

گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی

عملکردهای دستگاه‌های ذی‌ربط (قبل و بعد از حادثه) شامل وزارتخانه‌های بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعاون کار و رفاه اجتماعی سازمان آتش‌نشانی و شهرداری تهران و نیز عملکرد قوه قضاییه پس از وقوع حادثه و تشکیل پرونده قضایی

پیشنهادهای اجرایی برای سازمان‌های درگیر در جهت توانمندسازی سیستم‌های ایمنی و بهداشت حرفه‌ای بر اساس هر مجموعه شامل وزارتخانه‌های ذی‌ربط، شهرداری، سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی، قوه قضاییه، مجلس شورای اسلامی و انجمن متخصصین ایمنی

دکتر حسینعلی شهریاری

رئیس کمیسیون

۱-خلاصه وضعیت فعلی پرونده:

تاریخ وقوع حادثه: سه‌شنبه ۱۰/۰۴/۱۳۹۹

ساعت وقوع حادثه: حدوداً ۲۰.۴۵

ساعت اعلام به آتش‌نشانی: ۲۰.۴۶

زمان رسیدن اولین واحد آتش‌نشانی: ۲۰.۵۱

تعداد افراد فوت‌شده ۱۹ نفر

قرار کارشناسی ۱۱/۰۴/۱۳۹۹ توسط بازپرس دکتر واحدی

ورود مجلس شورای اسلامی به پرونده: ۲۴/۰۴/۱۳۹۹

جلسات برگزارشده برای بررسی حادثه توسط کمیسیون مجلس: ۴ جلسه

تشکیل هیئت ۱۱ نفره کارشناسان رسمی دادگستری ۳۱/۰۴/۱۳۹۹

گزارش هیئت ۱۱ نفره ۰۵/۰۸/۱۳۹۹، (۳۶۴ صفحه)

گزارش تکمیلی هیئت ۱۱ نفره ۱۲/۱۱/۱۳۹۹، (۵۰ صفحه)

وضعیت فعلی: گزارش‌های هیئت ۱۱ نفره به هیئت ۱۵ نفره جهت بررسی ارسال شده است

تعداد بازدیدها: ۱۳ فقره

۲-گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی:

حادثه بر اثر حریق اولیه احتمالی ناشی از اتصالی یک کولر آبی واقع بر سقف کاذب حیاط کلینیک آغاز و متعاقب سرایت آثار حریق به زیر سقف کاذب و شعله‌ور شدن اقلام پلیمری انباشته، رخداد انفجار متوالی دو کپسول تحت‌فشار اکسیژن مستقر در حیاط مسقف کلینیک را موجب شده است.

در این خصوص گسترش دود و آتش به درون واحد به دلیل بسته بودن محیط از طریق راه‌پله و آسانسور تا بالاترین طبقه کلینیک تسری می‌یابد که به همین سبب، متأسفانه تعداد ۱۹ نفر از افراد حاضر در بالاترین طبقه فوت می‌کنند و تعدادی نیز دچار سوختگی می‌گردند.

پیرو حادثه اتفاق افتاده و بازدیدهای صورت گرفته، مستندات پرونده مورد بازبینی قرار گرفت و در این خصوص موارد عدم انطباق با ایمنی در مجموعه سینا به شرح زیر می‌باشد. لازم به ذکر است که بر اساس مشاهدات و بررسی‌های صورت گرفته، سهل‌انگاری‌ها در کنار ظرفیت خطرزایی بسیار بالای این مجموعه خدمات تشخیصی درمانی مهم‌ترین عامل بروز این حادثه تلخ می‌گردد.

موارد عدم انطباق با ایمنی در سینا مهر:

پلکان فاقد دوربندی.

درب‌های ساختمان از جنس شیشه سکوریت می‌باشد که در برابر حریق مقاوم نیستند.

احداث غیراصولی آسانسور بیمار بر در داخل واحد که شرایط حوزه‌بندی ساختمان را به‌شدت نقض نموده و یکی از عوامل اصلی انتقال دود به طبقه چهارم می‌باشد.

وجود یک آسانسور معمولی در پاگرد پلکان که این موضوع شرایط خطرپذیری را بیشتر می‌کند.

دپوی غیراستاندارد مخازن اکسیژن در کنار مواد پلیمری باقابلیت شعله‌وری زیاد

عدم وجود سیستم اعلام و اطفاء حریق

عدم به‌کارگیری مسئول ایمنی و بهداشت حرفه‌ای

سیستم برقی غیراستاندارد: فیوزهای اصلی ساختمان (مخصوص اداره برق) ازنظر جریان عملکردی ضعیف‌تر از فیوزهای اصلی داخل ساختمان بوده‌اند.

انجام ندادن هرگونه اقدامی توسط مالک در جهت تأمین حداقل شرایط ایمنی علی‌رغم تذکرات کتبی داده‌شده

عدم وجود هرگونه گزارشی از مسئول فنی مبنی بر تخلف‌های صورت گرفته

مسدود کردن نورگیر ساختمان در هر طبقه با استفاده از تیرآهن و طاق ضربی به‌صورت غیراصولی

مسقف سازی بخش عمده‌ای از حیاط ساختمان توسط خرپای فلزی و استفاده از آن در بخش غربی حیاط جهت کاربری داروخانه

محل دپوی نامناسب کپسول‌های اکسیژن در مجاورت کنتور گاز (وجود ۵۳ کپسول اکسیژن)

تغییر پلان کلیه طبقات

وجود نداشتن بازشو و هواکش در ضلع شمالی ساختمان در طبقه فوقانی

نبود راه‌پله اضطراری

استفاده از ساختمان با کاربری مسکونی به‌جای کاربری درمانی

تغییر کامل پارکینگ منفی یک به بخش‌های درمانی

حذف درب ورودی در آخرین طبقه (محل فوت افراد)

مسدودسازی دسترسی به پشت‌بام و استفاده از فضای پشت‌بام برای کاربری اداری و انباری

۳-ارزیابی عملکرد دستگاه‌های ذی‌ربط:

۱-۳- عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:

قبل از حادثه:

عملکرد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی:

۱۰ بازدید نظارتی در حوزه امور درمان

۳ بازدید نظارتی در حوزه بهداشت محیط

هیچ بازدیدی در حوزه ایمنی و بهداشت حرفه‌ای صورت نگرفته است

عدم وجود گزارش‌هایی از مسئولین فنی کلینیک سینا مهر مبنی بر اقداماتی جهت رفع مشکلات ایمنی در خصوص کلینیک سینا مهر

تخلفاتی مبنی بر عدم رعایت موازین ایمنی، جابجایی فضای فیزیکی و نیز عدم رعایت دستورالعمل‌های گازهای طبی اعلام نشده است.

هیچ بازدیدی در جهت اجرای اعتباربخشی برای مرکز درمانی سینا مهر انجام‌نشده است.

استانداردهای اعتباربخشی مراکز جراحی محدود و سرپایی ابلاغ نشده است

۲-۳-عملکرد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی:

قبل از حادثه:

عملکرد بسیار ضعیف در حوزه بازدید و ارائه راهکار

هیچ بازدیدی قبل از تاریخ ۱۰/۴/۱۳۹۹ در خصوص کلینیک سینا مهر نداشته‌اند.

یک نامه مورخ ۲۴/۱۰/۱۳۹۸ با موضوع ضرورت اجرای ماده ۸۷ قانون کار به‌منظور ارتقای ایمنی محیط کار، به وزرای دولت ارسال شده است

۳-۳-عملکرد سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران:

قبل از حادثه:

یک بازدید در تاریخ ۷/۶/۱۳۹۴ و ارسال دستورالعمل ایمنی به مالک کلینیک سینا مهر

۴ بار پیگیری از طریق نامه و صدور اخطاریه به مالک

بعد از حادثه:

حضور در محل حادثه بازمان کمتر از ۵ دقیقه

انجام اطفاء حریق، خنک‌سازی انبار کپسول‌های اکسیژن و اجرای عملیات جستجو و نجات

عملکرد ضعیف و قابل انتقاد در عملیات نجات در حوادث اخیر

نیروهای آتش‌نشانی آموزش می‌بینند تا در زمان قبل و حین بروز حریق و حوادث در جهت نجات جان و مال شهروندان مؤثر واقع شوند و تداوم کاستی‌ها و روند مستمر کاهش کیفیت و سطح نازل خدمات ایمنی و آتش‌نشانی می‌تواند هزینه‌های بسیار سنگینی را ببار آورد و باید تحول اساسی در سازوکار سازمان آتش‌نشانی صورت پذیرد در غیر این صورت در مقایسه با رشد روزافزون تکنولوژی و افزایش مستمر خطرات و ریسک‌ها، سازمان آتش‌نشانی ناکارآمد و یا در سطح نازل توانمندی، درزمان بروز بحران خود دچار بحران شده و فاجعه رخ خواهد یافت.

اگر در تهران حوادثی در سطح بحران از قبیل زلزله رخ دهد با توجه به تعداد و توزیع ریسک‌ها و مخاطرات پس از بروز زلزله، تعداد قابل‌توجهی از شهروندان جان خود را نه در زیر آوار بلکه در اثر آتش‌سوزی‌ها و نشت گاز شهری و تبعات ناشی از آن و ... از دست خواهند داد.

لازم به ذکر است که ذکر این موارد در گزارش حاضر هرگز به معنی نفی شهامت و ایثار پرسنل خدوم آتش‌نشانی نبوده و تنها نشانگر ضعف سیستمی در برآورد و مدیریت خطر و به‌منظور صیانت، تقویت و تجهیز این نهاد خدوم در مقابله با رخدادهای مشابه و احتمالی آتی است.

۴-۳-عملکرد قوه قضائیه:

پرونده‌ای در شعبه یازدهم دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه ۲۷ تشکیل شد.

مستندات جمع‌آوری‌شده ۱۸ جلد بیش از ۵۰۰۰ برگ

تشکیل هیئت ۱۱ نفره کارشناسان رسمی دادگستری ۳۱/۰۴/۱۳۹۹

گزارش‌های هیئت ۱۱ نفره به هیئت ۱۵ نفره جهت بررسی ارسال شده است

۴-پیشنهادهای اجرایی برای سازمان‌های درگیر در جهت توانمندسازی سیستم‌های ایمنی و بهداشت حرفه‌ای

پیرو جلسات برگزارشده در خصوص حادثه مرکز درمانی سینا مهر، کمیته ارزیابی ایمنی در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تشکیل گردید. در ابتدا ۱۲ مرکز درمانی در سطح تهران و قم موردبررسی سطح ایمنی قرار گرفت اسامی این مراکز به شرح زیر می‌باشد:

مرکز جراحی محدود مبین، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پرخطر

مرکز جراحی محدود آلفا، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، میان خطر

مرکز جراحی محدود افق، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پرخطر

بیمارستان یاس سپید، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پرخطر

بیمارستان بهارلو، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی تهران، پرخطر

بیمارستان امام حسین (ع)، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پرخطر

بیمارستان کامکار-عرب نیا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

بیمارستان بهشتی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

بیمارستان شهدا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

بیمارستان امیرالمونین در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

مرکز جراحی محدود جوادالائمه در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

مرکز جراحی محدود فارابی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پرخطر

بعد از بازدیدها چالش‌ها و مشکلات این مراکز دسته‌بندی‌شده و در دو بازه زمانی کوتاه‌مدت و بلند برای آن‌ها تمهیداتی اندیشیده شد. آن‌هایی که سریع می‌توانست حل شود موردبررسی قرار گرفت و در خصوص موارد کلی‌تر می‌توان پیشنهادهایی را به تفکیک هر مجموعه و سازمان به این شرح ارائه نمود:

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

تدوین و پیاده‌سازی استانداردهای ایمنی مخصوص بیمارستان‌ها، تمام مراکز درمانی بالاخص مراکز جراحی محدود، کلینیک‌ها، مطب‌های شخصی

اولویت دادن به ایمنی و منوط کردن اعتباربخشی مراکز درمانی به اخذ تأییدیه ایمنی (در جهت تقویت جایگاه سنجه‌های ایمنی و بهداشت حرفه‌ای در برنامه اعتباربخشی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی) بررسی تخصصی ایمنی در سیستم اعتباربخشی توسط کارشناس متخصص ایمنی و بهداشت حرفه‌ای

اجتناب از واگذاری موضوعات تخصصی رشته بهداشت حرفه‌ای ازجمله تهویه به سایر رشته‌ها

دادن درجه یا گرید ایمنی زیر درجه اعتباربخشی جهت نصب تابلو در مراکز درمانی

انجام اعتباربخشی ویژه مراکز جراحی محدود، کلینیک‌ها، مطب‌های شخصی

ارجاع مراکز در بدو تأسیس و یا در حال گسترش به وزارت کار جهت پیگیری ماده ۸۷ قانون کار

الزام مراکز در بدو تأسیس و یا در حال گسترش به داشتن پیوست ایمنی، بهداشت و محیط‌زیست (HSE)

پیگیری الزام به ارائه پیوست ایمنی برای مجوزهای تأسیس بهره‌برداری از اماکن درمانی

آموزش مسئولین فنی در راستای افزایش ایمنی عمومی و ایمنی بیمار

ایجاد یک واحد درسی با عنوان بهداشت حرفه‌ای و سلامت شغلی در برنامه درسی کلیه دانشجویان (گروه پزشکی و پیراپزشکی و غیرپزشکی)

الزام مراکز درمانی به جذب کارشناس ایمنی و بهداشت حرفه‌ای و اختصاص ردیف شغلی

تقویت مباحث مربوط به بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار در برنامه درسی دانشجویان رشته مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

بازرسی تخصصی از تمام مراکز درمانی بر اساس ماده ۹۸ قانون کار

بررسی تخصصی آئین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌ها

استفاده بیشتر از مدیران متخصص ایمنی در حوزه‌های تخصصی

اجرای مستمر و بدون تنازل مفاد ماده ۸۷ قانون کار

تقویت همکاری‌ها و تعاملات با قوه قضائیه و وزارت دادگستری بر اساس ماده ۱۰۱ و تبصره (۱) ماده ۱۰۵ قانون کار

تدوین آئین‌نامه ایمنی ویژه مراکز درمانی و نیز به‌روزرسانی دستورالعمل‌ها و آئین‌نامه‌های اجرایی موضوع بحث بازرسی کار و ماده ۱۰۶ قانون کار با توجه به گسترش‌ها و پیچیدگی‌های امکانات، روابط و شرایط کار با حساب ویژه در حوزه سلامت جامعه

شهرداری

ارائه پایان کار ساختمان در صورت اخذ تأییدیه‌های ایمنی و بحران

قبل از پایان کار ساختمان‌ها نباید اجازه بهره‌برداری داشته باشند

نظارت بر ایمنی مجتمع‌ها و ساختمان‌ها

درجه‌بندی ساختمان‌ها به لحاظ ایمنی بر اساس شاخص‌های ایمنی

اعمال مشوق‌های مناسب ازجمله اخذ عوارض کمتر از ساختمان‌های ایمن و با درجه ایمنی بالاتر

عدم اجازه تبدیل کمیسیون ماده ۱۰۰ به جریمه نقدی

انجام بازرسی‌های منظم از ساختمان‌های ادارات، کارخانه‌ها، مراکز درمانی و ... بعد از پایان کار به‌صورت سالیانه توسط شهرداری یا سازمان آتش‌نشانی به‌منظور حصول اطمینان از ضوابط ایمنی مقرر در قوانین و مقررات

اجرای دقیق مفاد ماده ۵۵ قانون شهرداری‌ها

سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران

اقدام تخصصی مکان‌های مورد درخواست جهت آنالیز حریق و موارد بحران

صدور تأییدیه‌های ایمنی جهت موارد فوق

برگزاری دوره‌های عمومی حریق، نجات و ...

ارائه مشاوره به سازمان‌ها در خصوص ارتقا ایمنی اماکن تحت پوشش در عرصه‌های مختلف

کمک به شهرداری در درجه‌بندی ساختمان‌ها به لحاظ ایمنی

برای مکان‌های پرخطر یک ناظر ایمنی از طرف سازمان آتش‌نشانی تعیین شود

آموزش حرفه‌ای پرسنل آتش‌نشان و تربیت نیروی‌های تخصصی و ارتقاء کمی و کیفی خدمات آنان به‌خصوص در مواقع بحران

آسیب‌شناسی حوادث گذشته مثل پلاسکو

خرید تجهیزات و به‌روزرسانی بر اساس نوع مناطق درگیر

قوه قضائیه